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UNIVERSAL POSTAL CONVENTION. MARCH 20, 1934. COUPON (Peut etre dHach6 par Ie destinataire du mandat) Timbre du bureau d'~mission oMontant du rembourse- ment en chiffres arabes pour l'envoi N° _________ _ d~pos~ le ________ 19 ___ _ A______________________ _ par M _________________ _ Al'adresse de __________ _ A______________________ _ C 8 (Recto) Forms. (Regl., art. 130, 1" al.) C 8. Pays de destination de l'envoi grev(\ de remboursement __________________ _ Service des objets de correspondance MANDAT DE REMBOURSEMENT INTERNATIONAL de la somme de (en chitfres arabes) (1es unit~ en toutes lettres et en caracwes latins) Pour I'envoi No ______________ expMili le _________________________ 19 _____ _ Payable A M _____________________________________________________________ _ Lieu de destination ______________________________________________________ _ Hue et numliro___________________________________________________________ _ Pays de destination ______________________________________________________ _ INDICATIONS DE SERVICE 1) ~~:crol-~ ~~::::::::::::::: Bureau ~ ________________ _ Pays

, ________________ _

Signature de l'agent qui a dresse Ie mandat: ,--------- . Timbredu bureau SOIDrne versee (Monnala du r.ays <lestinataire de I envol grev{) de rembourse- ment) d'o'misslon ,,..---,, /' \ I \ , I I I • I \

\" / .... _-..., . I) Indications A remplir par)'Administration destinataire de I'envo! apres encaissement du montant du remboursement. (Dimensions: 114X162 ou 105X148 mm., c ouleur vert clair) C 8 (Verso) (Cadre r~ervli aux endossement, s'il y a lieu) QUITTANCE DU DESTINATAIRE Hecu Is somme indi'lu{~ d'autre part Lieu _________________________________________ _ Le ________________________________________ 19 ___ _ Signature du destinBtBire: Registre d'arrivce Timbre du hureau payeur C) Xo ____________ _ 2895