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2902 Forms. C 13 (Obverse). UNIVERSAL POSTAL CONVE~TIO~. MARCH 20, 1934. ADMI~ISTItATIO~ DES POSTES C 13 (Recto) d _____________________________ _ (Reg!., a rt. 151, ┬žI) Timbre du bureau d'origlne B UREAU d _____________________________ _ !~~ 8 ~.!l ~ R~CLAMATION d'un envoi recomman(ie ( ____________________ ) (a) remboursement ( ____________________ ) ou d'une leUre bolte de valeur declaree de ( ___________________ ) (b) rembo ursement ( ____________________ ) con- tenant ( ______________________________________________________________________________ ) (c) depos6 ___ _ par 1\:1. __________________________________________ Ie _________________________________ 19____ SOllS Ie No ____________________ au bureau d ____________________ tll'adresEe suivante: "" -------- -- -- ---- -------- -- ------ -- ---------- -- - ----- --- - -- ----- -- --------- ----- ---- -- ---- -- ----------- .. =a --- -- --- ---- -- --- ------- -- -- ------ --- ----- -------- ------ ---- --- ------- ---- ---- --------- --------------- ~ ___________________________________________________________________________________________________ (d) - < et Caisant I'objet d'une demande d'avis de roception _______________________ _________________________ (e) Le soussignll dllclare que I'envoi susmentionn6 a /\t6 dument livrll tll'ayant droit le _______________ _ Le montant du remboursement a 6t6 transmis tll'expedlteur de I'envoi par Ie mandat No______ __ le _______________________________________ 19 ___ _ Le montant du remboursement a (!til transmis au bureau de cheques postaux d _______________ par Ie mandat No __________ le __________________ 19____ Le montant du remboursement a He mis en compte courant postal Ie ________________ 19___ _ Timbre du bureau distributeur Le Chef du bureau distributeur: Le sousslgnll declare que l'envoi susmentionn6 _____________ est encore en instance au bureau d __________________________ 8 H6 renvoyll au bureau d'origin6 Ie ____________________ 19___ _ a et6 r~xp6dill Ie __________________ 19____ it. -- -- -- -- --- -- -- -(J) n'est pas parvenu au bureau de destination. La declaration du destinatalre est cl-jointe. Le CheC du bureau distributeur: (a) Lettre, Imprime, 6chantillon, etc. (b) Montant de la valeur dklar6e. Timbre du bureau distributeur ,.,---- ......

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.. .... \ I \ , I I I , , \ ' \,. I "'---~/ (c) Description du contenu, 8utant que possible. (d) Cadre A remplir par l'exp6diteur ou, A dMau~, par Ie hureau d'origine; mcntionner I'adresse exacte (,t compl~te. (e) Bitler, Ie cas t\cMant. (f) lndiquer l'adresse exacte et complete. (Dimensions: 2IOX297 mm.)