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2906 Forma. C 16. UNIVERSAL POSTAL CONVENTION. MARCH 20,1934. PAYS D'ORIOINE 'iiffibre-(iubtUeau- -------------- ------- expMiteur C16 (Reg!., art. 154, § 1) PAYS DE DESTINATION - -- - -- - -- - -- - - - --- ------;fimbre-<iii-bureau destinataire C--) FEUILLE DtAVIS Depllche C-' envoi) du bureau u'cchange d _________________ _ ,/ pour Ie bureau d'cchange d ___________________________________ _ eXpCdi~e le __________________________ Hl . ____ , iI ______ h . __ _ o m . '---- J. ESVOIS ()IWI~AmES par ex pres I) par avion 1) 1) Souligner la mention valahlt;. II. Nt:MEltO DE LA Df.:J'£CIIE ET NOMBHE DES S.\CS Numo'ro d'ordre de la d{,p~he ______ .. . .. . -_ -.' Paquebot_____________ -- - ------ _______ -- - . - - - -' Vla ___________________________________ . __ _ _ _ _ .. _ Nomhre des sacs composant la d~~che (y com- pris les sacs contenant les sacs vides renvoy(>s). _ III. RECAPITULATION Vt:s El'ivOIS INscmT~ Sacs }contenant des envois recom- Paquets mando's !Astes s~ales d'oblets recommandes __ Total desenvoisrecommandes_________ _ Saes }contenant des envois avec Paquets valeur declar{;e Feuilles d'envoi d'oblets avec valeur d~clarCe____________--------. - - -- - - --- Total des envois avec valeur dl'claree. __ IV. INDICATIONS DE SERVICE Nomhre Sacs utili~s pour la confection de la d~pt!che appartenant 1\ I' AdminIstra- tlonuptdUrice, y compris les sacs pour I Nomhre les objets recommandes_________________ _ Sacs en retour appartenant 1\ I'Administration de3- tinata/rt __ __________________________ -- 0) L'agent du bureau d'l!change expMiteur: (S'il n'y a pas d'ohjets recommanuo's porter 18 mention "Ncant") No u'orurc j 2 3 4 Bureau d'origine 2 No <I'ordre dCl'envoi 3 Ohser- vations 4

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--._.- --.------ -_. --. - - -- ------ ---.--- - -- 6 _____________________ . _____ ____ _____ ____ _ 'l - . __________ __________ .__. _____ _____ _____ _ 8 __________ . ___ ____ __ ._ ______ ____ ____ . __ . 9 . _________ ________ . _________________ .. __ _ 10 ____________________ . ___ . ____ ____ _____ ._ 11 . ________ ______ .. __ ._ ._. _____ . ______ .. __ 12 _____________________ . . ___ . ____ _ HI:~::::::::::::::::::-I --:::::: VI. D~;P£CIIES CLOHEH Il'iHEnh:s DANS I.A PRtSEl'in: DI':J'tCIIE Il ure8U d'origi ne nureau de destination INomhre dessacsou pS'juets _ ___~__ _ _ _ __1___ _---~2~ ___ _--1 __~3~--1 L'agent du bureau d'oohange destinataire: (Dimensions: 2IOX297 mm.)

  • ) Noll du Burtau inttrnational.--Pr{Jvoir encore quelques !ignes.