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2956 Forms. AV4. UNIVERSAL POSTAL COXVENTION. MARCH 20, 1934. ADMINISTRATION EXPEDITRICE DE LA DEPECHE: AV4 (art. 19, § 2) OFFICE DESTINATAIRE DE LA DEPECHE: TRANSPORT A~RIEN DE CORRESPONDANCES-AVION Relev6 du poids net des correspondances·avion contenues dans les de~ches or16:34, 19 November 2014 (UTC)!s du bureau d'echange d ______________________________ pour Ie bureau d'cchange d ______________________________ expt<diees pen- dantInperiodedelastastiti'lueI)du _______ . _____ ._._ ... au ... _... _.. ___ . __ ... _ 19 I I I ! i Poids net des correspond· Poids des cor- ances-a vion destinees l\ respondances· d'autres pays Date No de la avion destinces No No d'expedi- li!(ne au pays de Pays de Observa- de la tion du Parcours destina- d'ordre depl\che bureau alirienne reception de 18 Parcours aerien dans tion tions utilisee dep~che 2) at')riens inter d'origine rnediaires Ie pays de destinatiun 2) ! I Grarnmes Grummes I Grammes , , I I , 1 2

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I I I i I I , I I I I I I I I I Total.... , I) Lorsque Ie dOOompte a lieu sur Ia base des poids r~llement transport~, Ie relev6 est 6tabli par mois. t) Lea colonnes 6 at 7 ne sont remplies que dans Ie cas ou Ie pays de destination des correspondances- avion Be charge de leur r6achemlnement par la vole a6rienne A l'int6neur de son territoire. Les corres- pondances-avion destin6es A la 10ca1it6 de l'a6roport de r6ception d'nne d6p@che-avion n'entrent pas dans Ie calcul de poids. • _______________ ,Ie __________________ 19___ _ ________________ ,Ie__________________ 19____ Vu et accept6: La Chet du bureau transltaire: La Chet du bureau d'origine: (Dimensions: 210X297 mm.)