Co 0 3 (Recto) (tAl, art. 111, t 2) COUPON Timbre du bureau d'origine L'erpediteur d . ----- -
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vee valeur declaree de -- ...... ---. adpoi;6 -- &
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... epose. .. ... ... pour M ..................... - ... _ ap A Timbre du- bu PAYS D'ORIGINE -_ ........... _ d'orinTe .BULLETIN D'AFFRANCHISSEMENT . .. , derd.....- ' L........................... N .... _..... de - .... ... &_.......... e vletu dgclar6e de Fr. .. ............. ... edi..... e i pa............ ...........- ---- - . .. . .... .... .... .. .. .. - . _..... _ _---- A l'adresse de .-. _ ......... ..... .. -- -
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........................ . . .... .... .... .... . .... . .... - , -.- .. .. (4ifu 4 d stination) (aJo Ot mono) doit etre remis franc.............. de tous droits. (Sisnar is Pa.repitr) A renvoyer au bureau d----. . ---.---- (Indiquer le nom du bureau charg6 du recouvremont des frals on, le cu ch(d6nt, celdu du bureau auquel Is formule doit 6tre renvoy6d.)
- ) Indiquer la nature de 'objet.
(Dimensions: 10 5 X148 mmn, couleur iaune) a pay6'Ies droits indiqus au verso. I H I z I3 w Qt o
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