2202 DEMANDE PAR VOIE POSTALE (Note & transmettre sous pli reeommand6 et aux frais du requ6rant) I. DEMANDE DE RETRAIT 2) Priee de renvoyer an bureau d-- ....-.. - ....- .. .. .... .... .... .... .... .... ... 'origiue) pour tre remis epditer --.-........................................................ (nature de 'objet) num6ro . - adreats-- votre bureau le- .. .. ... .... ...- .... .. ............................ 19.-_ et dont 1a suseription est conforme au fae-simil6 ei-joint. IL DEMANDE DE MODIFICATION D'ADRESSE 2) Priere do substituer ............................................ -.. (tede indication) a -.- .--- . .... . ..-. . - ... .... . - --. .... .. .. .... .- (telle autre indication) r sur usription doL.. ....-- ....... .. .... .... .... .. (nature de I'objet) num6ro....... ___ adress6-- & votre bureau le._ - ... .. u...... d ... ... ... - --- ..-- .... .... --- d ure .. .... .... .... .... .... . .... -... - -- -- - .. et dont la soscription est conforme au fac-simil6 ci-joint. III. DEMANDE D'ANNULATION OUDE MODIFICATION DU MONTANT DU, REMBOURSEMENT 2) r d'amnuler 1 Priere ') de rfduire a - ---- -- Pri. e') de rgduire I .. .... .... ;. . .... .... .... .. .. .... .... .... .... (.deporier A .I (I ature d.. obl>«t) . ............-.............. ..... . .... .... ...- .... .. - Ie remboursement grevant (mont.ne , I . unSl en toutf. Illtrre) num e .ro .... ... ... .. .. ......_-- .... du burenu d.. ....... .......... ..... .... adresse- ... .. le ............... ..- . .. . .. 19 .. .... .. .. .... .... .... ... .... .. .. .... .... ... ........ .... .. (adru4. -meti du d.Itinatir.) ' i;';i iii 'iim'; "; ' io' ................................................................. .... .... .... .... . .. ..... . ... ........ .. .. ... ... ... ... ... . .............. et dont 1a sulciption set conforms au fae-simil6 ci-joint. Ci-joint le mandat de renmboursement rectifi '). .- .-- ... .... .... .. ... .... .. . . .... .... .... .... .... ... 19 ... ....... ... ...... .. , - le ............ --. .... .... .... . - -..... -. 19.... -.. .- Timbre du bureau . Le Chef du bureau r 'ol mane la demands: Signature de l'expediteur: !- . .... -- . .... . . ... ... ... ... .... ..... .... . . .... - .. .. .... ... ... .... .... .... . .- .. .. .... . . ' Biffer le re-to ou le vero..uiant 1e . . , ') Btltfrr le inldicatioa. inutl5.e . -. .* ... . ) Bilfer l'indicrtio.. .'i y a lieu. (Dimensions: 210 X 297 mmn.) INTERNATIONAL AGREEMENTS OTHER THAN TREATIES [54 STAT. ADMNISTRATION DES POSTEBs 1 (Recto) d----.. (l., rt. 150, i 1) BUREAU d ... ........................ f- BETRAIT 2) DEMANDE I) DE MODIFICATION D'ADRESSE 2) LMODIFICATION DU OON TAN T DU REMBOURSEMENT ') ww -- -.- ... ...-
�
