TREATIES [61 STAT. CERTIFICAT INTERNATIONAL POUR AUTOMOBILES Delivre conformement aux dispositions de la Convention sur le Reglement de la Circulation Automobile Interamericaine signee a Washington, D.C., U.S.A ., en 1943. Delivr6 par ------------------- __ __._ ______ ____. __ A- - ate-----------------...--------...--------------- Date------------------- - - - - - - - - - Signature (x) ----------------------- Numero Numro .---------------------------------------------------- (x) Signature de l'autorit6, ou signature de l'Association habilit6e par l'autorit4, et visa de cette derniere. Valable pour un an a partir de la date de delivrance. Proprietaire fNom:
ou Prenoms:- Condcter: 13onicle:------------------------------------------- Conducteur: [Domicile:- .- -- Catgoie e ~hiul: ----------------------------------------------- Categorie de v6hicule: --. . . ... ..- Designation du constructeur du chassis: .___- -"-
Genre de chassis: - . . . . - Gered c~si:
------ ---- ~- -- --- -- --- -- -
Numero de s6rie du genre ou numero de fabrication du chassis: -- -- __.-.---- (Nombre de cylindres: ----- ..-- -- -- --- Numero du moteur: - Moteur Course:_____ Diametre interieur:---- .. Puissance en c. v.: ------------------- -
Typoufore:---------------------------------------- Type ou forme: Voiture: Couleur: l -obredelacs:----------------------------------- Nombre de places: Poids du v6hicule vide (en kilos): ........-- - - - - -- - - - -
Poids du v6hic ule et charge maxima (en kilos) si le poids total excede 3,500 kilos- .. ... ... .. ... Signe d'imatriculation inscrit u-- -- -- --
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Signes d'immatriculation inserits sur les plaques- ............................
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