1166 TREATIES [61 STAT. PERMISO INTERNACIONAL PARA CONDUCIR Expedido de acuerdo con las disposiciones de la Convenci6n sobre la Reglamenta- ci6n del Trafico Interamericano Automotor firmada en Washington, D.C ., E.U .A ., en 1943. Expedida por ----------------------------------- --.. - ___--------__ En- .--------------------
---.-- ..---. -.-. .
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Fecha--------- . .. . ..- -- ______________________________ Firma (x) --------------------....-
-..-.......------ Ndmero ----------------------------------------- ________________
(x) Firma de la Autoridad o firma de la Asociaci6n con poder de la Autoridad, y visto bueno de esta. VAlido por un afo a partir de la fecha de emisi6n. DETALLES SOBRE EL CONDUCTOR Fotogras a Oflcial Apellido -------------------------------------------------- 1 Nombre ----------------------------- .. ..- -- _______ 2 Lugar de nacimiento --
3 Fecha de nacimiento _- -----___.--_ ________ ________ _____ - 4 Domicilio -- ________ ________________________ _ -. 5 (Nombre del pals) REVOCACION Sr. (apellido y nombre) -----.
.
-- --............ autorizado por este permiso expedido en (pals) ---------. - - -......... _
queda inhabilitado para conducir en territorio de (pals) ---------- .- -- -- -- - -- Por-------------------------------------.............-------------------------- Por Lugar . ..-------------------......-----------.----- Lugar Fecha ..... Sello
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Sello de is dei Firma autoridad
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FILIACION DEL CONDUCTOR Para la fotograffa vease la pagina 31 [1] Apellidos .. ..... 1 Apellidos---------------------------------------- 1 Nombre --------- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- -- --- -- 2 Lugar de nacimiento 3 Lugrdnacminto-------------------------------------------- 3 Fecha de nacimiento -------- __-_____ - -_ - - 4 Domicilio 5 1 -ISupra- 5 I 1Stlpro]
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