61 STAT.] INTEI-AMERICAN-AUTOMOTIVE TRAFFIC-DEC. 31, 1943 1169 PERMIS INTERNATIONAL DE CONDUIRE D61ivr6 conform6ment aux dispositions de la Convention sur le Reglement de la Circulation Automobile Interam6ricaine, signee a Wahsington, D.C ., E.U.A., en 1943. Dl1ivr6 par .---------------------- ..------ _.___ --- ____- ___- __- ___.- - _ A ---------------------------------------------------------------------- Date------------------------------------------------------ . -- - -- -- - -- -- Signature (x)---------------------------- .._ - - -- - - - - - -- - - - - - - Num6ro -----------------------_ ---- -------- --__ _ _ __ _ ------- __ --- _--- (x) Signature de l'autorite, ou signature de 1'Association habilitee par l'autorit6, et visa de cette derniere. Valable pour un an a partir de la date de delivrance. RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR Photographie Sceau Officiel Nom ----------------------------------------- ... .. .. ... .. ... .. .. -- - Prenoms ---------------------------------------------------------- Lieu de naissance ---------------------------------------- Date de naissance --------------------------------------- -- --- -- Domicile------------------------------------------------------------ (Nom du pays) REVOCATION M. (nom et prenoms) -..----------------------------............... autoris6 comme il est indiqu6 ci-dessus par les autorites de (pays) ------------ est priv6 du droit de conduire dans (pays) --- _-----------_----------------
---------- -------.
A cause de --------------------................. Lieu ---------------------------------------------- Date --------------------------------------------- signature Sceau de l'autoritO
RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR Pour sa photographie, voir plus haut, a la page 40 ['] Nom------------------------------------------------------------ 1 Prenoms---------------------------------------------------------- 2 Lieu de naissance-------------------------------------------------- 3 Date de naissance-------------------------------------------------- 4 Domicile --------------------------------------------------------- 5 I [Supra.] 95347°-49--PT. II---14
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