982 Convention Sanitaire Internationale, 1944 DECLARATION MARITIME DE SANTE (Modele International) (A presenter par les capitaines des navires en provenance de ports situes en dehors du territoire) Port de Date Nom du navire Venant de Allant a _ Nationalit6 Nom du Capitaine Tonnage net Deratisation ou] Certificat En date du Exemption deo deratisation J Delivr6e Nombre Cabine Nombre de membres de l'equipage de\ passagers] Pont Liste des escales depuis le debut du voyage avec dates des d6parts: R]PONDRE QUESTIONNAIRE DE SANTE PAR OUI OU NON 1. Y a-t -il eu a bord, en cours de voyage*, un cas (ou une presomption) de peste, de cholera, de fievre jaune, de typhus ou de variole? Donner details dans le tableau annexe. 2. Y a-t -il eu des cas (ou une presomption) de peste parmi les rats ou les souris, a bord*, en cours de voyage, ou bien la morta- lite parmi eux a-t-elle ete exceptionnelle? 3. Y a-t -il eu un d6ces a bord, en cours de voyage*, autrement que par accident? Donner les details dans le tableau annexe. 4. Y a-t -il a bord, ou y a-t-il eu, en cours de voyage*, des cas de maladie que vous soupconnez etre de nature infectieuse? Donner les details dans le tableau annexe. 5. Y a-t-il presentement des malades a bord? Donner les de- tails dans le tableau annexe. Remarque: En l'absence d'un medecin, le capitaine doit conside- rer les sympt6mes suivants comme devant faire soupconner l'existence d'une maladie infectieuse: fievre accompagnee de prostration ou persistant plusieurs jours, ou avec gonflement des glandes; toute irritation de la peau ou eruption aigues, avec ou sans fievre; toute diarrhee grave avec sympt6mes d'affaiblissement caracterise; jaunisse accompagnee de fievre. 6. Avez-vous connaissance de toute autre circonstance qui, a bord, pourrait favoriser le d6veloppement d'une infection ou la propagation d'une maladie infectieuse? Je declare que les renseignements et reponses donnes dans la presente d6clara- tion de sante (y compris le tableau annexe) sont, autant que je sache et suis fonde A croire, exacts et conformes a la verite. Signe Oapitaine Contresigne Mdecin du bord Date
- 'il s'est 6eoul6 plus de 6 semaines depuis le debut du voyage, il suffira de donner des renseignements
pour les 6 dernieres semianes. TREATIES [59 STAT.
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