1168 TREATIES [61 STAT. LICENCA INTERNACIONAL PARA GUIAR Expedida de ac6rdo cor as disposi96es da Convencao s6bre o trAfego Inter- americano de Veiculos Automotores, assinada em Washington, D.C ., E.U .A ., em 1943. Expedido por-- ._..-____.__________._ . . ..- _______________ ..- Em -- _---_- . .. ... ... -..- ..-. . ... ... ... ... ... ... ... ... _________..___... Data . ... __________ Assinatura (x)---____________________. _ Ndmero ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ (x) Assinatura da Autoridade ou assinatura da Associagao autorizada pela Autori- dade, e o "visto" desta. Valida por um ano a partir da data de sua expediqao. INFORMACOES SOBRE O CONDUTOR 1o Fotograff a Oficial Sobrenome --
------- ----
--- _________.__ 1 Primeiro nome------___-__------________..._____.___.-- - - 2 Lugar de nascimento__- - - -- - - - - _____ ___. .__ ___. -_ ___ __- 3 Data de nascimento._________________________ _ __ -- 4 Domicflio- ------------------------.- -- .. ..- -
5 (Nome do pals) REVOGACAO Sr. (sobrenome e primeiro nome)
................
__. autorizado por esta licenga expedida no (pals) ......... _............_......-
Fica inhabilitado para guiar em territ6rio do (pals)----- Por Por-------------.. .... .... .... .... .... .. Lugar Data ... 88lo da Autoridade Assinatura
INFORMACOES SOBRE O CONDUTOR Veja-se a fotograffa a pagina 37 [1] Sobrenome -.. ... .. 1I Sornoe---------------------------------------------__ _ _ 1 Primeiro nome- --
2 Lugar de nascimento
3 Data de nascimento
Domilcflio---------------------------------------------------- DomicSio . [Supra.]
�
